Alle mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtangaben und müssen ausgefüllt werden. Ihre Daten werden von uns geschützt. Bitte bringen Sie bei der Abholung das Originalrezept mit oder halten Sie es bereit, falls Sie eine Lieferung wünschen.

Ich erkläre aus freiem Entschluss, dass meine personenbezogenen Daten sowie meine Gesundheitsdaten vom Hercules Sanitätshaus gespeichert, verarbeitet und genutzt werden dürfen. Ich stimme zudem der Weitergabe meiner Daten an alle an der Hilfsmittelversorgung beteiligten Stellen (z. B. Krankenkasse, behandelnder Arzt, Pflegedienst, Therapeuten, Hersteller, Lieferanten usw.) zu. Die Daten werden ausschließlich für Zwecke der Hilfsmittelversorgung verwendet und nicht anderweitig eingesetzt.